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TEMA 14: MANEJO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES 16/11/2023
La caries es la primera enfermedad crónica no transmisible (según estudios epidemiológicos) que afecta al ser
humano, encontrando la enfermedad periodontal crónica avanzada en 6o lugar. Por lo tanto ambas patologías
son un problema de salud pública y pueden generar problemas al ir avanzando como:
• Dolor/molestias
• Estéticas
• Pérdida dentaria.
• Relaciones interpersonales.
• Calidad de vida.
Como el estado periodontal se asocia a periodos de inflamación sistémica podemos relacionarla también con
enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades sistémicas.
El tratamiento de la caries y de la periodontitis es el 4o tratamiento más costoso, y a medida que avanzan van
alcanzando mayor severidad los tratamientos y se vuelven más complejos (y más costosos). Además, en estas
formas más avanzadas podemos encontrarnos con un pronóstico más complicado o incluso imposible.
En presencia de lesiones endoperiodontales tenemos que plantear cual es el tratamiento más favorable:
extracción (cuando el pronóstico es desfavorable) o tratamiento periodontal.
La decisión de mantener/extraer el diente con compromiso periodontal y restaurarlo es una de las decisiones
más complicadas. Se trata de una decisión multifactorial con un componente de subjetividad importante.
Hay muchos factores a tener en cuenta para tomar esta decisión:
• Criterios clínicos: factores periodontales, factores restauradores, factores endodónticos, los criterios
clínicos...
• Factores relacionados con el paciente:
o La edad jugará un papel muy importante ya que cuanto más joven sea el paciente más merecerá
la pena intentar mantenerlo.
o Hasta cuando está dispuesto el paciente a recibir tratamiento y pagarlo
• Experiencia y sentido común del clínico y filosofía de tratamiento.
Durante años existía un dogma de extraer los dientes y que “los implantes solucionan todos los problemas”. Se
justificaba con que:
• Implantes como primera elección
• Exodoncia de dientes mantenibles
• Decisión estratégica: prevenir la pérdida de hueso
• Ausencia de predictibilidad del tratamiento periodontal
• Mejor pronóstico a largo plazo
• Mejor coste a largo plazo
Luego de revisiones sistemáticas se ha visto que el tratamiento periodontal funciona en más de un 90% de los
casos, permitiéndonos mantener los dientes durante periodos muy largos, de hasta 30 años. (tabla derecha).
Además los implantes no están exentos de enfermedades biológicas: mucositis (afecta al 43%) y la
periimplantitis (al 22%, uno de cada 5).
• Vemos que el tiempo influye, teniendo los implantes problemas antes que los dientes.
INTRODUCCIÓN
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TEMA 14: MANEJO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES 16/11/2023
La caries es la primera enfermedad crónica no transmisible (según estudios epidemiológicos) que afecta al ser
humano, encontrando la enfermedad periodontal crónica avanzada en 6o lugar. Por lo tanto ambas patologías
son un problema de salud pública y pueden generar problemas al ir avanzando como:
• Dolor/molestias
• Estéticas
• Pérdida dentaria.
• Relaciones interpersonales.
• Calidad de vida.
Como el estado periodontal se asocia a periodos de inflamación sistémica podemos relacionarla también con
enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades sistémicas.
El tratamiento de la caries y de la periodontitis es el 4o tratamiento más costoso, y a medida que avanzan van
alcanzando mayor severidad los tratamientos y se vuelven más complejos (y más costosos). Además, en estas
formas más avanzadas podemos encontrarnos con un pronóstico más complicado o incluso imposible.
En presencia de lesiones endoperiodontales tenemos que plantear cual es el tratamiento más favorable:
extracción (cuando el pronóstico es desfavorable) o tratamiento periodontal.
La decisión de mantener/extraer el diente con compromiso periodontal y restaurarlo es una de las decisiones
más complicadas. Se trata de una decisión multifactorial con un componente de subjetividad importante.
Hay muchos factores a tener en cuenta para tomar esta decisión:
• Criterios clínicos: factores periodontales, factores restauradores, factores endodónticos, los criterios
clínicos...
• Factores relacionados con el paciente:
o La edad jugará un papel muy importante ya que cuanto más joven sea el paciente más merecerá
la pena intentar mantenerlo.
o Hasta cuando está dispuesto el paciente a recibir tratamiento y pagarlo
• Experiencia y sentido común del clínico y filosofía de tratamiento.
Durante años existía un dogma de extraer los dientes y que “los implantes solucionan todos los problemas”. Se
justificaba con que:
• Implantes como primera elección
• Exodoncia de dientes mantenibles
• Decisión estratégica: prevenir la pérdida de hueso
• Ausencia de predictibilidad del tratamiento periodontal
• Mejor pronóstico a largo plazo
• Mejor coste a largo plazo
Luego de revisiones sistemáticas se ha visto que el tratamiento periodontal funciona en más de un 90% de los
casos, permitiéndonos mantener los dientes durante periodos muy largos, de hasta 30 años. (tabla derecha).
Además los implantes no están exentos de enfermedades biológicas: mucositis (afecta al 43%) y la
periimplantitis (al 22%, uno de cada 5).
• Vemos que el tiempo influye, teniendo los implantes problemas antes que los dientes.
INTRODUCCIÓN
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• El tratamiento de estas, especialmente de la periimplantitis, tiene una predictibilidad muy baja (30-60%),
puede que salgan bien o puede que no. Los estudios han demostrado que el coste beneficio tampoco es
satisfactorio.
Lo que aprendemos de esto es que tenemos que tratar de conservar los dientes y dejar los implantes como
segunda opción.
Según estos factores vamos a decidir si extraemos o mantenemos el diente. Hasta hace muy poco hemos
utilizado la clasificación de Armitage 1999 que ha sido la base para clasificar este tipo de enfermedades en los
últimos 20 años, se distingue:
• Salud periodontal.
• Enfermedad gingival.
• Periodontitis.
o Crónica.
o Agresiva.
En esta clasificación también se habla de los abscesos, lesiones endo-perio y condiciones/deformidades de
desarrollo y adquiridas.
El término lesión endoperiodontal no se basa en la etiología inicial de la lesión, sólo indica que hay una
afectación tanto endodóntica como periodontal. Indica que tanto la pulpa como los tejidos periodontales se
encuentran afectados y se pueden dar en forma crónica o aguda.
• Lesión primaria endodóntica: diente necrótico.
• Lesión 1a endodóntica con lesión periodontal secundaria: diente necrótico que puede producir
una alteración periodontal en el ápice (periodontitis apical, lo más común). La infección endodóntica
drena a través del ligamento periodontal, produciendo una bolsa muy localizada a este nivel debido a la
colonización de las bacterias, de forma que se produce una infección periodontal secundaria.
o Proceso: caries → necrosis pulpar → periodontitis apical.
• Lesión primaria periodontal: sin afectación del sistema de conductos → diente vital. Es un
proceso inflamatorio crónico en los tejidos periodontales causado por la acumulacion de placa
bacteriana en las superficies radiculares
LESIÓN ENDO-PERIODONTAL
Concepto
Clasificación
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• El tratamiento de estas, especialmente de la periimplantitis, tiene una predictibilidad muy baja (30-60%),
puede que salgan bien o puede que no. Los estudios han demostrado que el coste beneficio tampoco es
satisfactorio.
Lo que aprendemos de esto es que tenemos que tratar de conservar los dientes y dejar los implantes como
segunda opción.
Según estos factores vamos a decidir si extraemos o mantenemos el diente. Hasta hace muy poco hemos
utilizado la clasificación de Armitage 1999 que ha sido la base para clasificar este tipo de enfermedades en los
últimos 20 años, se distingue:
• Salud periodontal.
• Enfermedad gingival.
• Periodontitis.
o Crónica.
o Agresiva.
En esta clasificación también se habla de los abscesos, lesiones endo-perio y condiciones/deformidades de
desarrollo y adquiridas.
El término lesión endoperiodontal no se basa en la etiología inicial de la lesión, sólo indica que hay una
afectación tanto endodóntica como periodontal. Indica que tanto la pulpa como los tejidos periodontales se
encuentran afectados y se pueden dar en forma crónica o aguda.
• Lesión primaria endodóntica: diente necrótico.
• Lesión 1a endodóntica con lesión periodontal secundaria: diente necrótico que puede producir
una alteración periodontal en el ápice (periodontitis apical, lo más común). La infección endodóntica
drena a través del ligamento periodontal, produciendo una bolsa muy localizada a este nivel debido a la
colonización de las bacterias, de forma que se produce una infección periodontal secundaria.
o Proceso: caries → necrosis pulpar → periodontitis apical.
• Lesión primaria periodontal: sin afectación del sistema de conductos → diente vital. Es un
proceso inflamatorio crónico en los tejidos periodontales causado por la acumulacion de placa
bacteriana en las superficies radiculares
LESIÓN ENDO-PERIODONTAL
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• Lesión 1a periodontal con lesión endodóntica secundaria: Lesión periodontal que profundiza
hasta el ápice y produce la entrada de bacterias y necrosis del conducto, ocasionando una lesión
endodóntica secundaria.
o El avance de la periodontitis es la que genera esta necrosis pulpar, no un traumatismo u otro
causante.
• Lesión combinada verdadera: diente necrótico + bolsa periodontal.
o Se encuentran la lesión endodóntica y la lesión periodontal.
o El pronóstico de este tipo de lesiones es muy malo, porque es muy difícil de controlar, ya que si
hacemos un tratamiento para cada una de las lesiones puede que no se rompa la comunicación
que existe entre ambas lesiones.
Se produce por las estructuras (pulpa y periodonto) que tienen un origen embrionario mesenquimatoso común
que las caracteriza por tener una gran capacidad de regeneración, otorgando un gran potencial de reparación.
Si los odontoblastos detectan bacterias se produce un proceso inflamatorio formando dentina 2a con retracción
de los cuernos pulpares. En el ligamento periodontal ocurre parecido, existen células capaces de defenderse de
la afectación bacteriana (por ello la periodontitis es en general una enfermedad crónica.
Nota: La principal vía de comunicación a través de la dentina es el techo de la cámara pulpar, siendo la más
frecuente en las lesiones endodónticas es este techo mencionado
Vías de comunicación:
• El foramen apical tiene un diámetro medio de 0,27 a 0,3 mm.
o Es la comunicación entre la parte del nervio, endodóntica y la parte periodontal.
o Es la entrada del paquete vasculo-nervioso.
• Los canales laterales también son una vía de comunicación, estando en el 30-40% de los dientes, siendo
difícil de detectar u obturar con la técnica de condensación lateral. Estos suelen estar:
o 1/3 apical: 17%
o 1/3 medio: 8,8%
o 1/3 coronal: 1,6%
o Furca: 20%
• Cuando hay pérdida de cemento aparecen los túbulos dentinarios, que se comunican con la cámara
pulpar
o Estos tienen un diámetro muy pequeño (1-3 micras).
o Es muy poco probable que las bacterias pasen por esta vía, pero aun así, puede ser una vía de
circulación.
o Si somos muy agresivos con el tratamiento periodontal, podemos raspar el cemento,
dejando expuestos los túbulos dentinarios, pudiendo generar una vía de comunicación.
• La caries también es una vía de comunicación.
• Hay otras más raras como una invaginación, una fractura de la raíz o una fisura.
• Las más comunes son el foramen apical y los canales laterales.
Es más fácil que un problema endodóntico produzca un problema periodontal, pero es menos probable que la
periodontitis produzca un problema endodóntico pues el problema periodontal debe comprometer el foramen
hasta alturas correspondientes all ápice del diente para dar lugara a estos problemas endodónticos
• Caries pequeña: inflamación crónica sin necrosis → no hay posibilidad de contaminación.
● Caries profundas: inflamación crónica con necrosis con posibilidad de contaminación.
● Caries en pulpa: inflamación crónica con necrosis: posibilidad segura.
¿Por qué esta relación?
¿ Puede el daño pulpar producir problemas periodontales?→sí (la caries es la principal)
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• Lesión 1a periodontal con lesión endodóntica secundaria: Lesión periodontal que profundiza
hasta el ápice y produce la entrada de bacterias y necrosis del conducto, ocasionando una lesión
endodóntica secundaria.
o El avance de la periodontitis es la que genera esta necrosis pulpar, no un traumatismo u otro
causante.
• Lesión combinada verdadera: diente necrótico + bolsa periodontal.
o Se encuentran la lesión endodóntica y la lesión periodontal.
o El pronóstico de este tipo de lesiones es muy malo, porque es muy difícil de controlar, ya que si
hacemos un tratamiento para cada una de las lesiones puede que no se rompa la comunicación
que existe entre ambas lesiones.
Se produce por las estructuras (pulpa y periodonto) que tienen un origen embrionario mesenquimatoso común
que las caracteriza por tener una gran capacidad de regeneración, otorgando un gran potencial de reparación.
Si los odontoblastos detectan bacterias se produce un proceso inflamatorio formando dentina 2a con retracción
de los cuernos pulpares. En el ligamento periodontal ocurre parecido, existen células capaces de defenderse de
la afectación bacteriana (por ello la periodontitis es en general una enfermedad crónica.
Nota: La principal vía de comunicación a través de la dentina es el techo de la cámara pulpar, siendo la más
frecuente en las lesiones endodónticas es este techo mencionado
Vías de comunicación:
• El foramen apical tiene un diámetro medio de 0,27 a 0,3 mm.
o Es la comunicación entre la parte del nervio, endodóntica y la parte periodontal.
o Es la entrada del paquete vasculo-nervioso.
• Los canales laterales también son una vía de comunicación, estando en el 30-40% de los dientes, siendo
difícil de detectar u obturar con la técnica de condensación lateral. Estos suelen estar:
o 1/3 apical: 17%
o 1/3 medio: 8,8%
o 1/3 coronal: 1,6%
o Furca: 20%
• Cuando hay pérdida de cemento aparecen los túbulos dentinarios, que se comunican con la cámara
pulpar
o Estos tienen un diámetro muy pequeño (1-3 micras).
o Es muy poco probable que las bacterias pasen por esta vía, pero aun así, puede ser una vía de
circulación.
o Si somos muy agresivos con el tratamiento periodontal, podemos raspar el cemento,
dejando expuestos los túbulos dentinarios, pudiendo generar una vía de comunicación.
• La caries también es una vía de comunicación.
• Hay otras más raras como una invaginación, una fractura de la raíz o una fisura.
• Las más comunes son el foramen apical y los canales laterales.
Es más fácil que un problema endodóntico produzca un problema periodontal, pero es menos probable que la
periodontitis produzca un problema endodóntico pues el problema periodontal debe comprometer el foramen
hasta alturas correspondientes all ápice del diente para dar lugara a estos problemas endodónticos
• Caries pequeña: inflamación crónica sin necrosis → no hay posibilidad de contaminación.
● Caries profundas: inflamación crónica con necrosis con posibilidad de contaminación.
● Caries en pulpa: inflamación crónica con necrosis: posibilidad segura.
¿Por qué esta relación?
¿ Puede el daño pulpar producir problemas periodontales?→sí (la caries es la principal)
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● Área de necrosis estéril: patología reversible.
● Área de necrosis contaminada: patología irreversible.
El daño de la cámara pulpar puede producir problemas periodontales
Estos tres deben ir de la mano, no se podrá solo hacer uno:
• Endodóntico:
o Pruebas de vitalidad con pruebas de frío (sujetas a un alto número de falsos negativos) o
pulpómetros.
o Lápiz de hielo: contiene CO2 que al entrar en contacto con el aire se convierte en hielo seco.
• Radiográfico: para ver lo que está ocurriendo a nivel apical, para ver la pulpa...
• Periodontal: es muy importante el sondaje
Son de dos tipos: lesiones endo-periodontales y lesiones perio-endodontales (estas últimas las más
infrecuentes).
1. Lesión endodóntica con afectación periodontal sin comunicación (más frecuente)
• Una caries o tallado agresivo de corona genera un problema a nivel coronal. La pulpa se necrosa,
y los productos de necrosis causan un defecto periodontal en el hueso, generando una
periodontitis apical, pero no están comunicados (no hay sondaje en la zona).
● Características
○ Vitalidad (-).
○ Sondaje (-) (no hay profundidades mayores de 3, por eso decimos que no están
comunicadas). No significa que no tiene periodontitis sino que el sondaje no llega a la
zona de la lesión y no se conectan.
○ Imagen radiográfica (+) (problema en ápice o a nivel lateral - en la salida de los conductos)
● Tratamiento: solo con la endodoncia desaparece la lesión → el potencial de reparación del
periodonto cuando no hay comunicación es casi excelente.
○ En toda lesión que no se comunique con el medio externo y que la causa sea endodóntica
intentamos no recurrir a la extracción.
● El tamaño de la lesión no indica el pronóstico (el potencial de reparación del periodonto cuando
no hay comunicación con el medio externo es muy grande únicamente con la endodoncia).
Muestra la lesión
○ (foto de espacio entre dientes) endodoncia primaria que ha producido una lesión
periodontal, sino no hay comunicación de la lesión con el medio externo y no hay
sondajes, es decir que la sonda no pasa por ahí, que no hay sondaje mayor de 3. el
pronóstico de la lesión con el tratamiento es muy favorable
○ Puede incluso parecer que podamos encontrar una lesión de furcación pero no
encontramos profundidad de sondaje suficiente
• Diagnóstico diferencial fundamental.
2. Lesión endo-periodontal concurrente sin comunicación
Diagnóstico
MANIFESTACIONES ENDODÓNTICAS EN EL PERIODONTO
Lesiones endo-periodontales
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● Área de necrosis estéril: patología reversible.
● Área de necrosis contaminada: patología irreversible.
El daño de la cámara pulpar puede producir problemas periodontales
Estos tres deben ir de la mano, no se podrá solo hacer uno:
• Endodóntico:
o Pruebas de vitalidad con pruebas de frío (sujetas a un alto número de falsos negativos) o
pulpómetros.
o Lápiz de hielo: contiene CO2 que al entrar en contacto con el aire se convierte en hielo seco.
• Radiográfico: para ver lo que está ocurriendo a nivel apical, para ver la pulpa...
• Periodontal: es muy importante el sondaje
Son de dos tipos: lesiones endo-periodontales y lesiones perio-endodontales (estas últimas las más
infrecuentes).
1. Lesión endodóntica con afectación periodontal sin comunicación (más frecuente)
• Una caries o tallado agresivo de corona genera un problema a nivel coronal. La pulpa se necrosa,
y los productos de necrosis causan un defecto periodontal en el hueso, generando una
periodontitis apical, pero no están comunicados (no hay sondaje en la zona).
● Características
○ Vitalidad (-).
○ Sondaje (-) (no hay profundidades mayores de 3, por eso decimos que no están
comunicadas). No significa que no tiene periodontitis sino que el sondaje no llega a la
zona de la lesión y no se conectan.
○ Imagen radiográfica (+) (problema en ápice o a nivel lateral - en la salida de los conductos)
● Tratamiento: solo con la endodoncia desaparece la lesión → el potencial de reparación del
periodonto cuando no hay comunicación es casi excelente.
○ En toda lesión que no se comunique con el medio externo y que la causa sea endodóntica
intentamos no recurrir a la extracción.
● El tamaño de la lesión no indica el pronóstico (el potencial de reparación del periodonto cuando
no hay comunicación con el medio externo es muy grande únicamente con la endodoncia).
Muestra la lesión
○ (foto de espacio entre dientes) endodoncia primaria que ha producido una lesión
periodontal, sino no hay comunicación de la lesión con el medio externo y no hay
sondajes, es decir que la sonda no pasa por ahí, que no hay sondaje mayor de 3. el
pronóstico de la lesión con el tratamiento es muy favorable
○ Puede incluso parecer que podamos encontrar una lesión de furcación pero no
encontramos profundidad de sondaje suficiente
• Diagnóstico diferencial fundamental.
2. Lesión endo-periodontal concurrente sin comunicación
Diagnóstico
MANIFESTACIONES ENDODÓNTICAS EN EL PERIODONTO
Lesiones endo-periodontales
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